plano de saúde individual

tem coisa que não dá para viver sem e uma delas é um plano de saúde.

o plano de saúde é um contrato que garante as despesas com a saúde do beneficiário conforme sua contratação, podendo garantir despesas medicas, hospitalares e laboratoriais.

para contratar um plano de saúde você deve observar:

• o plano de saúde vai ter condições de auxiliar em caso de necessidade em minha cidade ou estado?
• a empresa tem condições e está saudável no âmbito econômico e financeiro para que eu possa ter a tranquilidade de contratá-la?
• clareza nos reajustes para que o plano não se torne inviável a longo tempo?

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você pode adquirir uma parte ou a totalidade das coberturas definidas como obrigatórias pela ANS.

os planos de saúde são obrigados a oferecer todas as coberturas previstas no rol da segmentação escolhida, ou seja, odontológica, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e a mais completa e onerosa, a referência, dificilmente oferecida. essas coberturas se tornaram obrigatórias para todos os planos contratados ou adaptados por decisão do titular a partir de 02 de janeiro de 1999.

hospitais, laboratórios e médicos

observe as duas principais regras para utilização da rede de hospitais, laboratórios e médicos credenciados/referenciados pelo seu plano.

1- nem todos os planos oferecem cobertura para internação. os que dão direito à internação são denominados de plano hospitalar (com ou sem obstetrícia) e o “referência,” que contempla a cobertura mais ampla do segmento de saúde suplementar.

2- avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos que você poderá utilizar. especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital suprimido. caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, ela deve comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários e obter autorização previa da ANS.

cobertura para órteses e próteses

em contratos não regulamentados pela lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de coberturas para órtese e os demais dispositivos permanentes ou transitórios, utilizados para auxiliar ou complementar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. a câmara técnica de implantes da associação médica brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais. nos planos regulamentados pela lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura das próteses, órteses e seus acessórios bem como da cirurgia para colocação ou retirada dos materiais implantáveis. no entanto, em seu artigo 10º, a mesma lei permite a exclusão de cobertura ou fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.

prazos máximos de espera (período de carência) para usar o plano de saúde:

para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar no contrato os prazos de carência que você terá que esperar pagando as mensalidades para ser atendido. pela legislação,  para todos os planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a operadora pode exigir:

atenção: esses são limites máximos, mas as operadoras de planos de saúde podem negociar a seu critério uma carência menor, bem como, para as doenças e lesões preexistentes, impor ao consumidor uma cobertura parcial temporária de até dois anos de carência. durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o contratante optar por ser atendido nesses casos, antes do tempo estabelecido, poderá pagar um agravo, ou seja, um valor adicional para ter cobertura para os procedimentos que originaram a restrição denominada de CPT.

prazos máximos para atendimento

após o prazo de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme a segmentação do plano contratado (odontológico, médico-hospitalar, ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia ou mesmo a de cobertura mais abrangente, denominada de plano referência, pouco comercializado e bem mais caro. Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano. o que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento?

situações de atendimento

as diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:

a operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

de acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento, assim como seu retorno ao local original. e, caso inexista qualquer prestador, pertencente à rede ou não, no município demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento nos prestador de qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.

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